Fraudes à l’Assurance Maladie Obligatoire : la Cour des comptes tire la sonnette d’alarme

En 2025, le système d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) au Maroc, pilier essentiel de la sécurité sociale, fait face à des défis majeurs mettant en péril son équilibre financier. Un rapport récent de la Cour des comptes a mis en lumière une multiplication inquiétante des fraudes, en particulier au sein du régime AMO Tadamon. Ce dispositif, destiné à offrir une protection sociale aux populations démunies à travers le financement de l’État, voit une partie importante de ses dépenses absorbée par des remboursements frauduleux et des détournements de fonds orchestrés par des cliniques privées. Le contrôle et la surveillance insuffisants, combinés à des dysfonctionnements persistants dans le secteur public de la santé, freinent la lutte contre la fraude et fragilisent un système pourtant vital pour des millions de Marocains. Parmi les enjeux, la dissociation entre le nombre officiel d’inscrits et celui des bénéficiaires actifs révèle des mécanismes administratifs encore perfectibles. L’État, qui consacre des budgets en constante hausse, doit désormais repenser ses stratégies de contrôle pour contenir le gaspillage et garantir la pérennité d’un régime mis sous tension.

Les déséquilibres financiers alarmants dans l’Assurance Maladie Obligatoire au Maroc

La Cour des comptes souligne l’aggravation des déséquilibres financiers dans le régime de l’Assurance Maladie Obligatoire, en particulier à travers le régime AMO Tadamon. Le nombre d’inscrits à l’AMO a atteint près de 31,94 millions d’individus à la fin de 2024, mais seuls 25,6 millions disposent effectivement de droits ouverts, soit un taux de couverture réelle autour de 70%. Cette disparité est symptomatique des limites structurelles du dispositif où l’enregistrement ne garantit pas l’accès effectif aux prestations.

Sur le plan des dépenses, la participation écrasante des cliniques privées inquiète, car elles ont concentré près de 91 % du total des remboursements, contre une part marginale de 9 % pour les établissements publics. Cette prédominance du secteur privé est encore plus marquée selon les régimes :

• 97 % des dépenses pour les salariés du secteur privé réfugiées dans des structures privées.
• 79 % des remboursements AMO Tadamon alloués à ces cliniques privées.

Or, ce déséquilibre pèse lourdement sur l’équilibre financier de la sécurité sociale. Le secteur public, bien que stratégique par son rôle dans la maîtrise des coûts grâce à la tarification nationale, n’attire pas suffisamment d’assurés, faute de qualité et d’infrastructures adaptées. Cette situation crée un cercle vicieux où le privé capte l’essentiel des fonds, laissant un système de santé publique en proie à des difficultés d’attractivité, de ressources humaines et d’équipements obsolètes.

Cette situation provoque une augmentation rapide et non maîtrisée des dépenses, menaçant la viabilité des régimes AMO et appelant à une action renforcée en matière de contrôle.

Les facteurs structurels à l’origine des déséquilibres financiers

Plusieurs causes sous-tendent ces déséquilibres :

1. Manque de ressources matérielles et humaines dans les établissements publics qui limitent leur capacité de prestation.
2. Obsolescence des équipements et insuffisance des stocks de médicaments aggravant la qualité des soins dans le public.
3. Défaillances dans la gouvernance et les systèmes d’information réduisant l’efficacité du contrôle des dépenses.
4. Absence de mécanismes forts de régulation, ce qui favorise une croissance rapide et incontrôlée des coûts.

Ces limites créent une situation où le secteur privé tire avantage sans retenue des remboursements, poussant à une multiplication des pratiques douteuses.

Fraudes et détournements de fonds : des mécanismes inquiétants révélés par la Cour des comptes

Le rapport de la Cour des comptes met en garde contre des pratiques frauduleuses particulièrement développées dans le régime AMO Tadamon. Certaines cliniques privées, en collaboration avec des intermédiaires souvent camouflés sous la forme d’associations civiles, organiseraient des opérations ciblées pour capter indûment des remboursements.

Les étapes essentielles de ce système de fraude incluent :

• L’organisation de caravanes médicales dans les zones rurales et montagneuses pour identifier des bénéficiaires potentiels, souvent en bonne santé ou sans pathologies graves.
• L’orientation forcée des patients vers des cliniques privées dans les grandes villes pour réaliser des examens ou interventions médicales injustifiées.
• La soumission de dossiers exagérés à la CNSS pour obtenir des remboursements élevés et injustifiés.

Ces pratiques, véritables détournements de fonds, contribuent à l’augmentation du volume des demandes de remboursements, qui a dépassé 102 000 dossiers journaliers en 2025, contre 93 000 deux ans plus tôt. Ce développement illustre l’ampleur de la fraude et la nécessité d’une meilleure surveillance pour protéger les ressources de la sécurité sociale.

Face à cette situation, la lutte contre la fraude exige une coordination efficace entre l’État, les caisses sociales et les organes de contrôle qui doivent renforcer leurs systèmes d’alerte et de surveillance.

Les défis de la gouvernance et du contrôle dans le système AMO marocain

Le contrôle rigoureux des dépenses et la surveillance active sont indispensables pour prévenir et détecter les fraudes dans le secteur de l’assurance maladie. Le rapport dénonce toutefois des faiblesses notables dans la gouvernance des régimes AMO :

• Un système d’information fragmenté et peu intégré.
• Un suivi financier insuffisant, avec des retards dans la détection d’anomalies.
• Une vigilance limitée de la part des autorités de contrôle face à la sophistication des méthodes frauduleuses.
• Des mécanismes de sanctions encore peu dissuasifs.

En dépit de la création de réserves de sécurité et d’efforts pour améliorer les contrôles, ces mesures restent à ce jour insuffisantes. La Cour des comptes insiste sur la nécessité d’un renforcement radical pour maintenir la viabilité des régimes et réduire les effets du détournement de fonds. La professionnalisation du contrôle et la digitalisation des processus administratifs doivent devenir des priorités nationales.

La complexité du système assure des défis particuliers, notamment la coexistence de plusieurs régimes aux équilibres financiers très variables. Par exemple :

• Le régime des fonctionnaires publics affiche un déficit continu, en dépit d’une amélioration récente, avec un niveau de réserves en deçà du minimum légal.
• Les travailleurs indépendants ont récemment enregistré un léger excédent, insuffisant pour la stabilité à long terme.
• Le système AMO Tadamon, financé par le budget de l’État, voit son ratio dépenses-cotisations passer de 16 % à 94 % en deux ans, un signal fort de déséquilibre.

Cette nécessité d’une meilleure gouvernance s’inscrit dans un cadre global où le rôle des établissements publics dans le système d’assurance maladie est capital, mais pour l’instant limité. Améliorer la qualité des prestations dans le public permettrait non seulement de réduire les fraudes, mais aussi de réaligner les dépenses dans une trajectoire plus soutenable.

Stratégies pour renforcer la lutte contre la fraude et assurer la pérennité de l’Assurance Maladie Obligatoire

Pour faire face à ces menaces, plusieurs axes d’action doivent être priorisés :

1. Renforcement des mécanismes de contrôle et de surveillance en mettant en place des outils numériques de détection précoce des anomalies et des fraudes.
2. Amélioration des systèmes d’information pour une meilleure intégration et transparence des données des assurés, des prestataires et des remboursements.
3. Capacité accrue des équipes de contrôle par la formation, le recrutement et l’équipement technique.
4. Mesures de dissuasion sévères, incluant des sanctions financières et pénales contre les fraudeurs.
5. Promotion du secteur public hospitalier via des investissements dans les infrastructures, la gestion et la qualité des soins pour attirer plus d’assurés et limiter la pression sur le privé.
6. Sensibilisation des citoyens afin d’encourager les comportements responsables et dénoncer les pratiques frauduleuses.

Ces actions sont essentielles à la pérennité d’un système protecteur auquel près d’un tiers de la population marocaine fait appel. Elles doivent aussi s’accompagner d’une réforme globale de la gouvernance et du financement pour contenir l’augmentation exponentielle des dépenses. Le rapport insiste sur l’importance de préserver la sécurité sociale par un contrôle renforcé et de véritables politiques publiques intégrées dans la lutte contre la fraude.

Les implications sociales et économiques d’une mauvaise gestion des fraudes à l’Assurance Maladie

La constatation d’une fraude persistante dans le système AMO dépasse la seule sphère financière. Elle touche directement la qualité des soins et la confiance des citoyens envers la sécurité sociale. Le détournement de fonds et les remboursements frauduleux privent en effet le système de ressources vitales pour :

• Renforcer l’accès aux soins, particulièrement dans les zones rurales et défavorisées.
• Financer l’achat de médicaments et d’équipements essentiels pour les établissements publics.
• Améliorer la qualité du service à travers la formation du personnel médical et paramédical.
• Garantir la pérennité financière des régimes d’Assurance Maladie Obligatoire.

En contrepartie, une mauvaise gestion entraîne des répercussions socio-économiques avec :

• Une dégradation de la santé publique, car les populations vulnérables sont les premières touchées.
• Un alourdissement de la charge financière pour l’État et les contribuables.
• Une perte de crédibilité des institutions sanitaires et sociales.
• Un effet domino sur les politiques de protection sociale globale.

La nécessité d’une lutte efficace contre la fraude s’impose donc comme une priorité non seulement économique, mais également sociale, pour garantir une couverture médicale juste, équitable et durable. Chaque marocain est concerné par la solidité de ce système face aux dérives détectées.

Questions fréquemment posées sur les fraudes à l’Assurance Maladie Obligatoire au Maroc

• Quels sont les principaux secteurs touchés par la fraude dans l’AMO ?
  Les cliniques privées concentrent la majorité des dépenses frauduleuses, avec des cas documentés de remboursements induits dans le régime AMO Tadamon.
• Comment l’État intervient-il pour contrôler et limiter la fraude ?
  L’État renforce les mécanismes de contrôle et met en place des réserves de sécurité, mais doit encore améliorer la digitalisation et la surveillance.
• Pourquoi les établissements publics peinent-ils à attirer les assurés ?
  Ils souffrent d’un manque d’équipements, de personnel et d’infrastructures adaptées, ce qui pousse les assurés vers le privé.
• Quelles sont les sanctions prévues contre les fraudeurs ?
  Des sanctions financières et pénales sont envisagées, mais leur application reste insuffisante pour l’instant.
• Quel est l’impact de la fraude sur la pérennité du système AMO ?
  La fraude accroît les déficits des régimes, menace leur équilibre financier et compromet durablement la protection sociale des Marocains.